為有效推進醫保基金管理突出問題專項整治工作，切實加強醫保基金監督管理，維護醫保基金安全，聚焦醫保基金違法違規問題，嚴厲打擊欺詐騙保-行為，守好群眾“看病錢”“救命錢”，宿遷市醫療保障局面向社會廣泛征集醫保基金欺詐騙保行為線索，現將有關事項公告如下：
一、舉報內容
（一）定點醫療機構違法違規行為
一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無住院需求的參保人低標住院、無指征住院等騙保。
二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人低標住院、無指征住院等騙保。
三是與養老、康復、護理院等機構勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員低標住院、無指征住院等騙保。
四是聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
五是雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
七是通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。
八是通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
九是將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。
十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。
（二）定點零售藥店違法違規行為
一是通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
二是與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。
三是通過互聯網醫院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
四是斂聚參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
五是以騙取醫保基金為目的將食品、保健品、生活用品、化妝品、非醫保藥品等串換為醫保藥品騙保。
六是組織本單位員工空刷套刷醫保卡騙保。
七是有組織前往其他單位、企業等，誘導員工非真實購藥騙保。
八是誘導或協助參保人購藥后進行倒賣回流騙保。
九是通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售。
十是誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。
（三）職業騙保人違法違規行為
一是“不法中介”協助醫院拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保。
二是藥販子倒賣“回流藥”騙保。
三是組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育保險待遇。
四是組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。
五是協助非參保人騙取醫保待遇資格。
二、舉報方式
舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。受理舉報部門及其工作人員將依法保護舉報人合法權益，并對舉報人相關信息嚴格保密，舉報人可通過下列任一渠道舉報。
（一）電話舉報：0527-84368059。
（二）現場舉報：宿遷市便民方舟1號樓11樓1109室市醫保局基金監督處。
（三）信函舉報：
宿遷市便民方舟1號樓11樓1109室市醫保局基金監督處收，電話：0527-84368059，郵編：223800。
（四）郵箱舉報：jjjdc11@163.com。
三、舉報獎勵
根據國家醫保局、財政部聯合制定的《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》相關規定，舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
1.舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；
2.舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握；
3.舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
四、其他說明
問題線索舉報人應嚴格遵守國家法律法規，反映問題要客觀真實，不得虛構、夸大、捏造事實，嚴禁借舉報名義對他人誣告、陷害。反映問題線索需明確反映對象、發生時間、相關問題，并請注明真實姓名和聯系方式。舉報人應當對舉報內容及其所提供材料的真實性負責。捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，依法承擔相關法律責任。
特此公告。
宿遷市醫療保障局
2025年4月16日
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