服務(wù)方式

服務(wù)類(lèi)型

服務(wù)費(fèi)用

入住服務(wù)機(jī)構(gòu)

護(hù)理床位

40元/天

醫(yī)療床位

50元/天

居家接受服務(wù)

護(hù)理服務(wù)

30元/小時(shí)（月限額900元）

親情服務(wù)

20元/天

護(hù)理+親情

親情護(hù)理15元/天（月限額450元），上門(mén)服務(wù)30元/小時(shí)（月限額300元）

市外（不含境外）居住的參保人員

20元/天

統(tǒng)籌區(qū)

咨詢(xún)電話(huà)

市區(qū)（市本級(jí)、宿城區(qū)、宿豫區(qū)）

0527-88018533

沭陽(yáng)縣

0527-80632805

泗洪縣

0527-80616020

泗陽(yáng)縣

0527-85212180

評(píng)估對(duì)象基本信息

姓名

身份證號(hào)

性別

年齡

民族

參保地

失能持續(xù)

時(shí)間(月)

是否經(jīng)過(guò)

康復(fù)治療

□是，治療月數(shù)   月

□否

是否首次

申請(qǐng)

□是 □否

聯(lián)系電話(huà)

保障方式

□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

□最低生活保障

□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)   □特困供養(yǎng)

□其他 ：

文化程度

□文 盲      □小 學(xué)    □中學(xué)(含中專(zhuān))     □大學(xué)(含大專(zhuān))及以上

居住狀況

居住地址

               省           市             區(qū)/縣                          街道/鄉(xiāng)

 （村）                                                                   

失能原因

簡(jiǎn)述：（直接導(dǎo)致失能原因、嚴(yán)重程度、主要檢查結(jié)果、用藥情況及目前身體狀況等）

代理人相關(guān)信息

姓名

與評(píng)估對(duì)象 關(guān)系

□本人 

□其他親屬  

□配偶

□社區(qū)工作者

□子女

□其他：

聯(lián)系電話(huà)

身份證號(hào)

聯(lián)系地址

              省           市             區(qū)/縣                          街道/鄉(xiāng)

 （村）                                                                   

服務(wù)方式

以下服務(wù)方式，請(qǐng)根據(jù)失能人員實(shí)際需求任意選擇一種：

□入住服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療床位   □入住服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理床位 

□居家接受機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理    □居家親情護(hù)理

□居家親情護(hù)理與機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理相結(jié)合

□參保人在市外（不含境外）居住

選擇機(jī)構(gòu)

（沒(méi)有選擇填寫(xiě)無(wú)）

承諾事項(xiàng)

以上情況和所提供材料均真實(shí)有效，且同意將評(píng)估結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

申請(qǐng)人(簽字):                     年    月   日

告知事項(xiàng)

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，失能人員申請(qǐng)享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇，同時(shí)符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老人補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼、殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)貼條件的失能人員，只能享受一種待遇。須接受專(zhuān)業(yè)評(píng)估人員對(duì)失能人員的病情及生活自理能力等技術(shù)評(píng)估。相關(guān)工作人員登門(mén)調(diào)查情況與失能評(píng)估時(shí)，將查看病歷資料、詢(xún)問(wèn)病情、查體等工作，根據(jù)評(píng)估需要，可能還要錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請(qǐng)人及家屬應(yīng)給予積極配合。不予配合、無(wú)法完成相關(guān)評(píng)估和確認(rèn)工作的，評(píng)估結(jié)果將作無(wú)效處理，無(wú)法申請(qǐng)待遇核準(zhǔn)。

□本人已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，理解并愿意配合做好上述工作。

申請(qǐng)人簽字：             監(jiān)護(hù)人（代理人）簽字：

監(jiān)護(hù)人（代理人）與申請(qǐng)人關(guān)系：

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托 第三方)受理事項(xiàng)

項(xiàng)目

獨(dú) 立 ( 2 )

部分獨(dú)立(1)

(需要幫助)

依賴(lài)(0)

選項(xiàng)

進(jìn)食

獨(dú)立

無(wú)須幫助

部分獨(dú)立

自己能吃，但需輔助

不能獨(dú)立完成

部分或全部靠喂食或鼻飼

穿衣

獨(dú)立，無(wú)須幫助

能獨(dú)立拿取衣服，穿上并扣好

部分獨(dú)立

能獨(dú)立拿取衣服及穿上，需幫助系鞋帶

不能獨(dú)立完成

完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分

大小便控制

獨(dú)立

自己能夠完全控制

部分獨(dú)立

偶爾失控

不能自控

失控，需幫助處 理大小便(如導(dǎo)尿、灌腸等)

用廁

獨(dú)立，無(wú)須幫助

能獨(dú)立用廁、便后拭凈  及整理衣褲(可用手杖、助步器或輪椅，能處理尿壺、便盆)

不能獨(dú)立完成

需要幫助用廁、做便 后處理(清潔、整理衣褲)及處理尿壺、便盆

不能獨(dú)立完成

不能用廁

洗澡

獨(dú)立，無(wú)須幫助

自己能進(jìn)出浴室(淋浴、盆浴),獨(dú)立洗澡

部分獨(dú)立

需幫助洗一部分(背部或腿)

不能獨(dú)立完成

不能洗澡、或大部分需幫助洗

床椅

轉(zhuǎn)移

獨(dú)立，無(wú)須幫助

自己能下床，坐上及離 開(kāi)椅、凳(可用手杖或助步器)

不能獨(dú)立完成

需幫助上、下床椅

不能獨(dú)立完成

臥床不起

綜合

自評(píng)失能等級(jí)為：          級(jí)

說(shuō)   明

說(shuō)明

說(shuō)明說(shuō)明

進(jìn)食、大小便控制、洗澡為a類(lèi)，穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移為b類(lèi)。

A級(jí)：a類(lèi)b類(lèi)所有項(xiàng)目均獨(dú)立；       B級(jí)：a類(lèi)1項(xiàng)或b類(lèi)1-2項(xiàng)依賴(lài)；

C級(jí)：a類(lèi)b類(lèi)各1項(xiàng)或b類(lèi)3項(xiàng)依賴(lài)； D級(jí)：a類(lèi)2項(xiàng)或a類(lèi)1項(xiàng)b類(lèi)2項(xiàng)依賴(lài)；

E級(jí)：a類(lèi)3項(xiàng)依賴(lài)或a類(lèi)2項(xiàng)b類(lèi)1-2項(xiàng)依賴(lài)或a類(lèi)1項(xiàng)b類(lèi)3項(xiàng)依賴(lài)；

F級(jí)：a類(lèi)3項(xiàng)b類(lèi)1-2項(xiàng)依賴(lài)或a類(lèi)2項(xiàng)b類(lèi)3項(xiàng)依賴(lài)；

G級(jí)：a類(lèi)b類(lèi)所有項(xiàng)目均依賴(lài)。

此表由評(píng)估對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人、代理人自行評(píng)估，當(dāng)?shù)燃?jí)達(dá)到E級(jí)、F級(jí)、 G級(jí)時(shí)方可申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估。