各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）、《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳江蘇省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時結(jié)算的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2025〕15號）要求，為有序推進(jìn)我市醫(yī)保基金即時結(jié)算改革，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將《宿遷市推進(jìn)醫(yī)保基金即時結(jié)算工作實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
宿遷市醫(yī)療保障局
宿遷市財政局
宿遷市衛(wèi)生健康委員會
2025年6月13日
（此件公開發(fā)布）
宿遷市推進(jìn)醫(yī)保基金即時結(jié)算工作實施方案
為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算支付流程，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)國家、省有關(guān)文件要求，結(jié)合我市醫(yī)保基金運行等實際情況，現(xiàn)制定方案如下：
一、工作目標(biāo)
依托全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，聚合業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息管理要素，在醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行基礎(chǔ)上，優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算撥付 流程，提升醫(yī)保基金支付效率，全新構(gòu)建“月度預(yù)撥、按月結(jié)算、季度清算”的醫(yī)保基金結(jié)算支付機制，向定點醫(yī)藥機構(gòu)運行持續(xù)注入流動資金。
二、實施范圍
（一）結(jié)算基金范圍
以基本醫(yī)保基金為主，包括職工醫(yī)保基金（含統(tǒng)籌和個人賬戶，不含個人賬戶共濟）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，適時擴大至大病保險、醫(yī)療救助等基金。
（二）結(jié)算費用范圍
定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費用。
（三）結(jié)算機構(gòu)范圍
采取“試點先行、逐步推進(jìn)、全面推廣”的方式，首批選取部分定點醫(yī)療機構(gòu)作為試點開展即時結(jié)算工作，待試點成熟后逐 步向全市推廣。
即時結(jié)算工作堅持聚焦賦能發(fā)展，強化醫(yī)保支付引導(dǎo)，定點醫(yī)藥機構(gòu)符合以下條件的，可納入即時結(jié)算范圍：
1.積極配合完成國家、省、市醫(yī)保重點工作部署；
2.認(rèn)真履行《醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》約定，年度醫(yī)保基金使用績效綜合評價得分不低于80分；
3.機構(gòu)信息系統(tǒng)完善，能夠確保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳效率和質(zhì)量，藥品耗材追溯碼信息“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”；
4.嚴(yán)格遵守基金監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，經(jīng)營狀態(tài)正常，近兩年無重大違規(guī)行為；
5.其他符合優(yōu)先納入即時結(jié)算的要求條件。
三、實施方式
（一）壓縮月結(jié)時限
簡化工作步驟、優(yōu)化月結(jié)流程，壓縮與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算時限，次月20個工作日完成上月醫(yī)療費用結(jié)算和資金撥付工作。其中，15個工作日內(nèi)完成醫(yī)藥機構(gòu)申報費用審核復(fù)核工作，5個工作日內(nèi)完成結(jié)算資金撥付工作。
（二）月核定、月預(yù)撥
在全面實現(xiàn)壓縮月結(jié)時限的基礎(chǔ)上，我市統(tǒng)一采取“月核定、月預(yù)撥”方式開展即時結(jié)算工作，核定定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算資金月預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)，按月向定點醫(yī)藥機構(gòu)提前預(yù)撥付醫(yī)保基金。
1.月核定。依據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算、往年月基金支出規(guī)模等，按比例核定定點醫(yī)藥機構(gòu)月預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)撥比例按照基金運行、預(yù)算執(zhí)行等情況適時調(diào)整。
2.月預(yù)撥。根據(jù)核定的月預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月10日前（如遇節(jié)假日適當(dāng)順延），將當(dāng)月的核定資金撥付至定點醫(yī)藥機構(gòu)，撥付金額依據(jù)往年月支出規(guī)模核定，撥付比例不低于30%。
3.月結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)月結(jié)算時，信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)端自動扣除月預(yù)撥金額，并通過業(yè)財一體化系統(tǒng)流轉(zhuǎn)結(jié)算支付數(shù)據(jù)，按時完成月結(jié)算金額支付。
月結(jié)算支付金額=月應(yīng)付金額-月預(yù)撥金額
四、會計核算
根據(jù)就醫(yī)地結(jié)算、參保地支付的結(jié)算方式，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需按險種開設(shè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出賬戶和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出賬戶。
“月預(yù)撥”按基金預(yù)付業(yè)務(wù)管理，在“暫付款”下設(shè)“即時結(jié)算”明細(xì)科目進(jìn)行核算。月預(yù)撥資金時，借記“暫付款—即時結(jié)算”科目，貸記“支出戶存款”“財政專戶存款”科目。月結(jié)算撥付資金時，沖減暫付款中相應(yīng)的月預(yù)撥資金，借記“待遇支出”科目，貸記“財政專戶存款”“支出戶存款”“暫付款—即時結(jié)算”等科目。
五、工作要求
（一）提高認(rèn)識，凝聚共識。全市各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等部門要進(jìn)一步提高對即時結(jié)算工作的理解和認(rèn)識，凝聚改革共識，強化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確定實現(xiàn)路徑，明確職責(zé)分工，定期組織會商，確保各項工作順利推進(jìn)。
（二）加強統(tǒng)籌，協(xié)同推進(jìn)。各地、各部門要主動加強溝通， 強化協(xié)同配合，穩(wěn)妥推動醫(yī)保基金即時結(jié)算創(chuàng)新模式改革工作。醫(yī)保部門要充分征求醫(yī)藥機構(gòu)等各方意見，加強信息系統(tǒng)建設(shè)優(yōu)化，科學(xué)合理做好數(shù)據(jù)測算，建立健全風(fēng)險防控機制；財政部門要按時劃撥醫(yī)保基金；衛(wèi)健部門要督促定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理流程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低住院預(yù)交金，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)藥款項結(jié)付全鏈條；定點醫(yī)藥機構(gòu)要加強醫(yī)保基金使用管理，做好信息系統(tǒng)優(yōu)化完善，按時規(guī)范上傳、確認(rèn)醫(yī)藥費用等工作。
（三）強化跟蹤，正向引導(dǎo)。市醫(yī)保部門將通過醫(yī)保信息平臺加強對即時結(jié)算工作的跟蹤監(jiān)測，及時處理推進(jìn)落實中發(fā)現(xiàn)的問題，總結(jié)工作經(jīng)驗做法，全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時結(jié)算工作。各地、各部門要做好即時結(jié)算改革的政策解讀，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提升醫(yī)保基金使用管理績效，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展和治理。
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