一、修訂背景及過程

為貫徹落實中央和省委關于深化醫療保障制度改革精神，進一步深化醫保支付方式改革，根據《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）、《宿遷市醫療保障辦法》（宿政規發〔2023〕19號）等文件要求，對《宿遷市基本醫療保險付費辦法》進行了修訂，并向市有關部門以及社會公眾征求了意見。經市政府同意，市醫療保障局會同市財政局印發了《關于修訂宿遷市基本醫療保險付費辦法的通知》（宿醫保發〔2024〕30號）。

二、修訂依據

《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）、《市政府關于印發宿遷市醫療保障辦法的通知》（宿政規發〔2023〕19號）、《宿遷市基本醫療保險基金長效管理實施方案》（宿政辦發〔2023〕56號）。

三、主要內容

（一）成立支付方式改革專家組。按照《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》關于成立支付方式改革專家組的要求，將原付費辦法第三十七條修改為：

市醫保部門牽頭建立由臨床醫學、醫保管理、統計分析、藥學等方面的專家共同組成的支付方式改革專家組，為我市醫保支付方式改革提供技術支撐，指導醫療機構落實醫保支付政策，對病種分組、分值確認、系數參數、考核管理指標等調整提供專家意見。

（一）落實DIP溝通交流和信息反饋機制相關要求。新增第三十八條，內容為：

市醫保部門按月向有關醫療機構告知月度病種入組情況、結算清單上傳情況、清單質控情況、費用預撥情況、基金預警情況和問題警示清單；按季度向定點醫療機構通報全市醫療機構醫療費用、醫保基金總體使用情況，出入院人次、病種入組、醫保基金預付、點值變化、基金預算執行進展、特例單議受理、評審結算情況，結算清單質控情況和不合理醫療行為發生等情況。

市經辦機構牽頭建立由市、縣區兩級經辦機構代表以及不同級別、不同類型的醫藥機構代表組成的醫保數據工作組，其中醫藥機構代表不少于8名，并每年更換調整。醫保數據工作組配合市醫保部門及時、全面、準確通報和告知前款有關情況。

（二）調整結算清算時間。將原付費辦法的按月預結算、按年清算，調整為按月結算，按季清算，按年度考核。

（三）將預算點值調整為衡量點值。將原付費辦法中的預算點值，調整為衡量點值，同時調整其計算規則，將基金預算納入計算規則當中，使衡量點值更貼近基金真實運行情況。

（四）壓實區域管理責任。在市級統籌框架下，全市執行統一的衡量點值，但實施分區域結算點值，壓實區域管理責任。

（五）設置醫療費用增長率控制指標。醫療機構醫療費用年增長率原則上控制在5%以內，超過5%的醫療機構納入重點稽核監管范圍，超過部分的費用經審核合理方予結算，增長超過10%的部分，不予結算。新舉辦三年內的定點醫療機構除外。