一、修訂背景及過程

為貫徹落實(shí)中央和省委關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革精神，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、《宿遷市醫(yī)療保障辦法》（宿政規(guī)發(fā)〔2023〕19號）等文件要求，對《宿遷市基本醫(yī)療保險付費(fèi)辦法》進(jìn)行了修訂，并向市有關(guān)部門以及社會公眾征求了意見。經(jīng)市政府同意，市醫(yī)療保障局會同市財(cái)政局印發(fā)了《關(guān)于修訂宿遷市基本醫(yī)療保險付費(fèi)辦法的通知》（宿醫(yī)保發(fā)〔2024〕30號）。

二、修訂依據(jù)

《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）、《市政府關(guān)于印發(fā)宿遷市醫(yī)療保障辦法的通知》（宿政規(guī)發(fā)〔2023〕19號）、《宿遷市基本醫(yī)療保險基金長效管理實(shí)施方案》（宿政辦發(fā)〔2023〕56號）。

三、主要內(nèi)容

（一）成立支付方式改革專家組。按照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》關(guān)于成立支付方式改革專家組的要求，將原付費(fèi)辦法第三十七條修改為：

市醫(yī)保部門牽頭建立由臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計(jì)分析、藥學(xué)等方面的專家共同組成的支付方式改革專家組，為我市醫(yī)保支付方式改革提供技術(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保支付政策，對病種分組、分值確認(rèn)、系數(shù)參數(shù)、考核管理指標(biāo)等調(diào)整提供專家意見。

（一）落實(shí)DIP溝通交流和信息反饋機(jī)制相關(guān)要求。新增第三十八條，內(nèi)容為：

市醫(yī)保部門按月向有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知月度病種入組情況、結(jié)算清單上傳情況、清單質(zhì)控情況、費(fèi)用預(yù)撥情況、基金預(yù)警情況和問題警示清單；按季度向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保基金總體使用情況，出入院人次、病種入組、醫(yī)保基金預(yù)付、點(diǎn)值變化、基金預(yù)算執(zhí)行進(jìn)展、特例單議受理、評審結(jié)算情況，結(jié)算清單質(zhì)控情況和不合理醫(yī)療行為發(fā)生等情況。

市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭建立由市、縣區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表以及不同級別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成的醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，其中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表不少于8名，并每年更換調(diào)整。醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組配合市醫(yī)保部門及時、全面、準(zhǔn)確通報和告知前款有關(guān)情況。

（二）調(diào)整結(jié)算清算時間。將原付費(fèi)辦法的按月預(yù)結(jié)算、按年清算，調(diào)整為按月結(jié)算，按季清算，按年度考核。

（三）將預(yù)算點(diǎn)值調(diào)整為衡量點(diǎn)值。將原付費(fèi)辦法中的預(yù)算點(diǎn)值，調(diào)整為衡量點(diǎn)值，同時調(diào)整其計(jì)算規(guī)則，將基金預(yù)算納入計(jì)算規(guī)則當(dāng)中，使衡量點(diǎn)值更貼近基金真實(shí)運(yùn)行情況。

（四）壓實(shí)區(qū)域管理責(zé)任。在市級統(tǒng)籌框架下，全市執(zhí)行統(tǒng)一的衡量點(diǎn)值，但實(shí)施分區(qū)域結(jié)算點(diǎn)值，壓實(shí)區(qū)域管理責(zé)任。

（五）設(shè)置醫(yī)療費(fèi)用增長率控制指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用年增長率原則上控制在5%以內(nèi)，超過5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入重點(diǎn)稽核監(jiān)管范圍，超過部分的費(fèi)用經(jīng)審核合理方予結(jié)算，增長超過10%的部分，不予結(jié)算。新舉辦三年內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外。