一、起草背景

根據(jù)省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<2024年全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用績(jī)效綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的通知>》（蘇醫(yī)保函〔2024〕120號(hào)）等要求，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績(jī)效綜合評(píng)價(jià)方案。

二、總體要求

建立健全管用高效的醫(yī)療保障基金績(jī)效綜合評(píng)價(jià)和專項(xiàng)評(píng)價(jià)工作機(jī)制，體現(xiàn)合理回報(bào)、激勵(lì)先進(jìn)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理與績(jī)效管理一體化，更好服務(wù)全省醫(yī)療保障制度改革大局。按照全省統(tǒng)一的指標(biāo)體系、操作辦法和工作流程，對(duì)全省各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金使用績(jī)效綜合評(píng)價(jià)和藥品耗材招采使用、醫(yī)保支付方式改革專項(xiàng)評(píng)價(jià)，科學(xué)真實(shí)反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作情況，嚴(yán)格落實(shí)激勵(lì)約束舉措，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金使用質(zhì)效，更好發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，更好滿足參保人員基本醫(yī)療保障需求，切實(shí)增強(qiáng)參保群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感、幸福感和滿意度。

三、評(píng)價(jià)對(duì)象

已與宿遷市（縣、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)協(xié)議”）的我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為本次醫(yī)保基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)象。

四、評(píng)價(jià)分類

將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為有住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和沒(méi)有住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門(mén)診部、診所、衛(wèi)生室等）進(jìn)行分別評(píng)價(jià)。

五、評(píng)價(jià)內(nèi)容及指標(biāo)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績(jī)效綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容在省局統(tǒng)一制定基礎(chǔ)上，增加合理控制醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)協(xié)議履行情況、單位依法參保情況、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量四項(xiàng)地方自主指標(biāo)。

六、評(píng)價(jià)流程

績(jī)效綜合評(píng)價(jià)按照全市統(tǒng)一的指標(biāo)體系、操作辦法和工作流程，采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)申報(bào)、數(shù)據(jù)反饋、屬地工作小組初審、市級(jí)復(fù)審修正、結(jié)果發(fā)布相結(jié)合的形式開(kāi)展。績(jī)效評(píng)價(jià)工作按照年度實(shí)施，評(píng)價(jià)年度為上一年度1月1日至12月31日。原則上，3月底前確認(rèn)上一年度評(píng)價(jià)結(jié)果、對(duì)外公布，并在年終清算過(guò)程中落實(shí)激勵(lì)約束舉措。

七、結(jié)果運(yùn)用

績(jī)效綜合評(píng)價(jià)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金分配、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、信用等級(jí)評(píng)定等掛鉤。各縣區(qū)局根據(jù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，統(tǒng)籌分配屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際清算額（醫(yī)保統(tǒng)籌基金）的5%，在月度結(jié)算時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥付的5%予以預(yù)留。

（一）質(zhì)量保證金分配辦法

1.計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)分配系數(shù)

（1）某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指數(shù)=(該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)評(píng)得分—屬地參與考核的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)評(píng)得分最小值)/(屬地參與評(píng)價(jià)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)評(píng)得分最大值—屬地參與評(píng)價(jià)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)評(píng)得分最小值)。

（2）某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效復(fù)評(píng)得分/該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主評(píng)價(jià)得分。

（3）某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)分配系數(shù)=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指數(shù)×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)。

2.計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分得的質(zhì)量保證金

（1）某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)分配系數(shù)≥0.5時(shí)，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分得的質(zhì)量保證金=該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)分配系數(shù)×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金。

（2）某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)分配系數(shù)＜0.5時(shí)，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分得的質(zhì)量保證金=0.5×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留質(zhì)量保證金。

3.剩余質(zhì)量保證金分配

屬地剩余質(zhì)量保證金=屬地參與評(píng)價(jià)的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金之和—屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已分得的質(zhì)量保證金之和。

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)分配系數(shù)排序，排名前10%、10%（不含）—20%、20%（不含）—30%，按照3:2:1分配剩余質(zhì)量保證金。其中有住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剩余質(zhì)量保證金分開(kāi)結(jié)算、分配。(具體分配公式詳見(jiàn)附件3)

（二）醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽掛鉤辦法

績(jī)效綜合評(píng)價(jià)得分70分以下（不含70分），暫停醫(yī)保協(xié)議3個(gè)月并公示，責(zé)令限期整改。績(jī)效綜合評(píng)價(jià)得分60分以下（不含60分）的單位，解除醫(yī)保協(xié)議并公示。

（三）年度績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果公示

通過(guò)市局門(mén)戶網(wǎng)站、宿遷醫(yī)保微信公眾號(hào)，全年公示各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，績(jī)效評(píng)價(jià)分配系數(shù)排序前30%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)紅榜公示，績(jī)效評(píng)價(jià)分配系數(shù)排序后5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藍(lán)榜公示。