為進一步規(guī)范和完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價工作，引導定點醫(yī)療機構以合理診療為核心，保障醫(yī)療質量，控制不合理醫(yī)療費用，提高定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險服務協議履約能力，根據《關于印發(fā)<2024年全省定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用績效綜合評價指標體系的通知>》（蘇醫(yī)保函〔2024〕120號）等文件精神，結合我市實際，制定本方案。

一、評價對象

已與宿遷市（縣、區(qū)）醫(yī)保經辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“服務協議”）的本市醫(yī)療機構均為本次醫(yī)保基金使用績效評價對象。

二、評價分類

將醫(yī)療機構分為有住院服務定點醫(yī)療機構（二級及以上定點醫(yī)療機構、一級定點醫(yī)療機構）和沒有住院服務定點醫(yī)療機構（門診部、診所、衛(wèi)生室等）進行分別評價。

三、評價內容及指標

定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價內容在省局統一制定基礎上，增加合理控制醫(yī)療費用、服務協議履行情況、單位依法參保情況、提升醫(yī)保數據質量四項地方自主指標（詳見附件1、附件2）。主要包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保改革政策落地、醫(yī)保基金管理使用、醫(yī)保標準化信息化建設、醫(yī)保管理服務提升等方面內容。

四、評價流程

績效綜合評價按照全市統一的指標體系、操作辦法和工作流程，采取定點醫(yī)療機構自評申報、數據反饋、屬地工作小組初審、市級復審修正、結果發(fā)布相結合的形式開展。績效評價工作按照年度實施，評價年度為上一年度1月1日至12月31日。原則上，3月底前確認上一年度評價結果、對外公布，并在年終清算過程中落實激勵約束舉措。

（一）自評申報。每年2月5日前，各屬地工作小組指導屬地定點醫(yī)療機構按照評價指標體系和評分標準，完成年度醫(yī)保基金使用績效情況的分析評估，將自評結果及相關佐證材料報送各屬地工作小組。

（二）數據反饋。每年2月5日前，市局各牽頭處室單位對照評估標準提供相關數據，上報市工作小組匯總后，集中反饋各屬地工作小組。

（三）屬地初審。各屬地工作小組通過數據分析、日常管理臺賬和現場抽查等，對屬地定點醫(yī)療機構年度自評得分進行審核，形成屬地定點醫(yī)療機構年度績效綜合評價初審結果，并反饋屬地定點醫(yī)療機構，接受定點醫(yī)療機構申訴反饋。初審得分最高不得超出自評分10分以上。每年2月14日前，完成對屬地定點醫(yī)療機構年度的績效綜合評價初審與上報工作。

（四）復審修正。市工作小組根據屬地初評結果和相關材料，對各縣區(qū)績效評價初審結果進行復核復審。對評價結果有異議的，縣區(qū)醫(yī)保局應于2個工作日內書面反饋市局，市局處室單位于收到書面反饋3個工作日內完成對數據復核，并將復核結果告知縣區(qū)醫(yī)保局。原則上，于2月21日前，完成年度績效綜合評價結果復審工作。

（五）結果發(fā)布。評價結果確認后，市工作小組應及時向市績效綜合評價工作領導小組匯報，經同意后公示。原則上，年度評價結果應在3月中下旬前對外公布。

（六）質量保證金分配。各級醫(yī)保部門3月底前，根據績效綜合評價結果，完成年度定點醫(yī)療機構預留質量保證金分配等工作。分配質量保證金前，將分配方案報市績效綜合評價工作領導小組審定。

五、結果運用

績效綜合評價結果與定點醫(yī)療機構預留質量保證金分配、醫(yī)保服務協議續(xù)簽、信用等級評定等掛鉤。各縣區(qū)局根據績效綜合評價結果，統籌分配屬地定點醫(yī)療機構預留的質量保證金。質量保證金為定點醫(yī)療機構年度實際清算額（醫(yī)保統籌基金）的5%，在月度結算時經辦機構暫按醫(yī)療機構月度預撥付的5%予以預留。

（一）質量保證金分配辦法

1.計算各定點醫(yī)療機構績效評價分配系數

（1）某定點醫(yī)療機構績效評價指數=(該定點醫(yī)療機構復評得分—屬地參與考核的定點醫(yī)療機構復評得分最小值)/(屬地參與評價的定點醫(yī)療機構復評得分最大值—屬地參與評價的定點醫(yī)療機構復評得分最小值)。

（2）某定點醫(yī)療機構調節(jié)系數=該定點醫(yī)療機構績效復評得分/該定點醫(yī)療機構自主評價得分。

（3）某定點醫(yī)療機構績效評價分配系數=該定點醫(yī)療機構績效評價指數×該定點醫(yī)療機構調節(jié)系數。

2.計算各定點醫(yī)療機構可分得的質量保證金

（1）某定點醫(yī)療機構績效評價分配系數≥0.5時，該定點醫(yī)療機構可分得的質量保證金=該定點醫(yī)療機構績效評價分配系數×該定點醫(yī)療機構預留質量保證金。

（2）某定點醫(yī)療機構績效評價分配系數＜0.5時，該定點醫(yī)療機構可分得的質量保證金=0.5×該定點醫(yī)療機構預留質量保證金。

3.剩余質量保證金分配

屬地剩余質量保證金=屬地參與評價的各定點醫(yī)療機構質量保證金之和—屬地定點醫(yī)療機構已分得的質量保證金之和。

根據各定點醫(yī)療機構績效評價分配系數排序，排名前10%、10%（不含）—20%、20%（不含）—30%，按照3:2:1分配剩余質量保證金。其中有住院服務定點醫(yī)療機構二級及以上定點醫(yī)療機構、一級定點醫(yī)療機構剩余質量保證金分開結算、分配。(具體分配公式詳見附件3)

（二）醫(yī)保協議續(xù)簽掛鉤辦法

績效綜合評價得分70分以下（不含70分），暫停醫(yī)保協議3個月并公示，責令限期整改。績效綜合評價得分60分以下（不含60分）的單位，解除醫(yī)保協議并公示。

（三）年度績效評價結果公示

通過市局門戶網站、宿遷醫(yī)保微信公眾號，全年公示各定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用績效評價結果，績效評價分配系數排序前30%的醫(yī)療機構紅榜公示，績效評價分配系數排序后5%的醫(yī)療機構藍榜公示。

六、工作要求

（一）統一思想認識。各縣區(qū)要充分認識醫(yī)保基金使用績效綜合評價的重要性和復雜性，全面落實省局和市局要求，按照全市統一的指標體系、操作辦法和工作流程開展工作，嚴禁搞地方變通和曲解政策。

（二）加強部門協同。市局各處室單位、各縣區(qū)要加強部門協同，上下聯動，積極主動配合牽頭部門做好評價打分、數據反饋、復審修正、結果發(fā)布等工作。杜絕出現部門堵點，影響全市進度。

（三）扎實開展評價。各縣區(qū)要認真對照評估指標開展績效評價，要做好評價培訓、現場評價圖片、臺賬資料等整理和留存，扣分項要及時固化相關證據材料。市局將視情組織開展縣區(qū)抽查，確保評價工作的嚴肅性和真實性。

（四）強化日常管理。各縣區(qū)要建立健全各項基礎工作臺賬，強化日常管理數據和檢查數據歸集。要定期發(fā)布相關指標落實情況通報，促進定點醫(yī)療機構加強內控管理。對績效評價中發(fā)現的問題，要指導督促醫(yī)療機構及時采取措施整改落實到位。

（五）嚴肅工作紀律。各縣區(qū)要保證評價過程和評價結果的公開透明，真實有效。綜合評價和專項評價應同時部署，同步推進，一次完成，減輕定點醫(yī)療機構負擔。要加強對評價方案的解讀、培訓，為定點醫(yī)療機構健康發(fā)展營造良好輿論環(huán)境。

附件：1.定點醫(yī)療機構（有住院服務）年度醫(yī)保基金使用績效綜合評價指標（2024年評價版）

2.定點醫(yī)療機構（沒有住院服務）年度醫(yī)保基金使用績效綜合評價指標（2024年評價版）

3.定點醫(yī)療機構年度醫(yī)保基金使用績效綜合評價剩余質量保證金分配計算公式

宿遷市醫(yī)療保障局辦公室    

2024年9月29日