各縣（區）醫療保障局、財政局、衛生健康局，各定點醫藥機構：

根據《國家醫療保障局辦公室關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》（醫保辦發〔2025〕1號）、《江蘇省醫療保障局江蘇省財政廳江蘇省衛生健康委員會關于全面推進醫保基金即時結算的通知》（蘇醫保發〔2025〕15號）要求，為有序推進我市醫保基金即時結算改革，結合我市實際，現將《宿遷市推進醫保基金即時結算工作實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

    宿遷市醫療保障局

 宿遷市財政局

宿遷市衛生健康委員會

                              2025年6月13日

（此件公開發布）

宿遷市推進醫保基金即時結算工作實施方案

為促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，進一步優化醫保基金結算支付流程，提高定點醫藥機構資金周轉效率，賦能醫療衛生事業和醫藥產業高質量發展，根據國家、省有關文件要求，結合我市醫保基金運行等實際情況，現制定方案如下：

一、工作目標

依托全省統一醫保信息平臺，聚合業務、財務、信息管理要素，在醫保基金安全平穩運行基礎上，優化醫保基金結算撥付  流程，提升醫保基金支付效率，全新構建“月度預撥、按月結算、季度清算”的醫保基金結算支付機制，向定點醫藥機構運行持續注入流動資金。

二、實施范圍

（一）結算基金范圍

以基本醫保基金為主，包括職工醫保基金（含統籌和個人賬戶，不含個人賬戶共濟）、城鄉居民醫保基金，適時擴大至大病保險、醫療救助等基金。

（二）結算費用范圍

定點醫藥機構發生的醫藥費用，包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等聯網結算醫藥費用。

（三）結算機構范圍

采取“試點先行、逐步推進、全面推廣”的方式，首批選取部分定點醫療機構作為試點開展即時結算工作，待試點成熟后逐 步向全市推廣。

即時結算工作堅持聚焦賦能發展，強化醫保支付引導，定點醫藥機構符合以下條件的，可納入即時結算范圍：

1.積極配合完成國家、省、市醫保重點工作部署；

2.認真履行《醫療保障服務協議》約定，年度醫保基金使用績效綜合評價得分不低于80分；

3.機構信息系統完善，能夠確保結算數據上傳效率和質量，藥品耗材追溯碼信息“應掃盡掃、應傳盡傳”；

4.嚴格遵守基金監管相關規定，經營狀態正常，近兩年無重大違規行為；

5.其他符合優先納入即時結算的要求條件。

三、實施方式

（一）壓縮月結時限

簡化工作步驟、優化月結流程，壓縮與定點醫藥機構結算時限，次月20個工作日完成上月醫療費用結算和資金撥付工作。其中，15個工作日內完成醫藥機構申報費用審核復核工作，5個工作日內完成結算資金撥付工作。

（二）月核定、月預撥

在全面實現壓縮月結時限的基礎上，我市統一采取“月核定、月預撥”方式開展即時結算工作，核定定點醫藥機構結算資金月預撥標準，按月向定點醫藥機構提前預撥付醫保基金。

1.月核定。依據當年基金預算、往年月基金支出規模等，按比例核定定點醫藥機構月預撥標準，預撥比例按照基金運行、預算執行等情況適時調整。

2.月預撥。根據核定的月預撥標準，醫保經辦機構于每月10日前（如遇節假日適當順延），將當月的核定資金撥付至定點醫藥機構，撥付金額依據往年月支出規模核定，撥付比例不低于30%。

3.月結算。醫保經辦機構月結算時，信息系統業務端自動扣除月預撥金額，并通過業財一體化系統流轉結算支付數據，按時完成月結算金額支付。

月結算支付金額=月應付金額-月預撥金額

四、會計核算

根據就醫地結算、參保地支付的結算方式，各地醫保經辦機構需按險種開設城鎮職工基本醫療保險基金支出賬戶和城鄉居民基本醫療保險基金支出賬戶。

“月預撥”按基金預付業務管理，在“暫付款”下設“即時結算”明細科目進行核算。月預撥資金時，借記“暫付款—即時結算”科目，貸記“支出戶存款”“財政專戶存款”科目。月結算撥付資金時，沖減暫付款中相應的月預撥資金，借記“待遇支出”科目，貸記“財政專戶存款”“支出戶存款”“暫付款—即時結算”等科目。

五、工作要求

（一）提高認識，凝聚共識。全市各級醫保、財政、衛健等部門要進一步提高對即時結算工作的理解和認識，凝聚改革共識，強化統籌協調，確定實現路徑，明確職責分工，定期組織會商，確保各項工作順利推進。

（二）加強統籌，協同推進。各地、各部門要主動加強溝通， 強化協同配合，穩妥推動醫保基金即時結算創新模式改革工作。醫保部門要充分征求醫藥機構等各方意見，加強信息系統建設優化，科學合理做好數據測算，建立健全風險防控機制；財政部門要按時劃撥醫保基金；衛健部門要督促定點醫療機構優化內部管理流程，提升醫療服務質量，降低住院預交金，優化調整醫藥款項結付全鏈條；定點醫藥機構要加強醫保基金使用管理，做好信息系統優化完善，按時規范上傳、確認醫藥費用等工作。

（三）強化跟蹤，正向引導。市醫保部門將通過醫保信息平臺加強對即時結算工作的跟蹤監測，及時處理推進落實中發現的問題，總結工作經驗做法，全面推進醫保基金即時結算工作。各地、各部門要做好即時結算改革的政策解讀，引導定點醫藥機構規范醫藥服務行為，提升醫保基金使用管理績效，推動醫療、醫保、醫藥高質量協同發展和治理。