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宿遷市醫療保障基金信用管理辦法

第一章總則

第一條為加強全市醫療保障基金信用體系建設，規范醫療保障基金信用主體（以下簡稱醫保信用主體）行為，根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《宿遷市社會信用條例》，以及醫療保障基金使用監管相關法律法規和規章，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱醫療保障基金是指職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助等專項基金。醫保信用主體是指定點醫藥機構、協議管理醫（藥）師、護士、參保人員及醫療救助對象。

定點醫藥機構是指定點醫療機構和定點零售藥店。

協議管理醫（藥）師、護士是指納入協議管理、提供醫療保障醫藥服務的定點醫療機構執業醫師（含可單獨執業的助理執業醫師）及護士、定點零售藥店執業藥師。                                                                                               

參保人員是指使用醫療保障基金就診、購藥的人員，其中醫療救助對象是指《江蘇省社會救助辦法》第五章第三十五條規定的八類人員。

第三條醫療保障基金信用管理包括信用信息歸集、承諾、核查、評價、異議處理和失信修復等，應遵循實事求是、公開公正、屬地管理、動態調整的基本原則，不得侵犯國家秘密、商業秘密、個人隱私。

第四條市醫療保障行政部門負責統籌全市醫療保障基金信用管理工作，建立健全全市醫療保障基金信用管理檔案，并對各縣（區）醫療保障行政部門的信用管理工作進行監督和指導。各縣（區）醫療保障行政部門按照屬地管理區域內的醫療保障基金信用信息歸集、信用主體信用檔案管理和評定等工作，加強對定點醫藥機構報告信息的日常登記、跟蹤、評定、上報、公布等，對發現的問題依法處理。及時向市醫療保障行政部門報送相關醫療保障信用信息，由市醫療保障行政部門統一錄入省市一體化公共信用信息資源管控平臺。

第五條市、縣（區）社會信用主管部門負責醫保基金信用管理工作的業務指導和統籌監督。

第二章信用信息范圍和歸集

第六條本辦法所稱醫療保障信用信息包括基礎信息、正面信息、負面信息。

第七條醫保信用主體的基礎信息包括以下內容：

（一）定點醫藥機構的醫療機構名稱、統一社會信用代碼、地址、執業許可有效期限、登記號、診療科目、醫療機構類別、醫院等級等信息；

（二）協議管理醫（藥）師、護士的姓名、證件號碼、資格證書編碼、執業證書編碼、執業單位、執業類別、執業范圍、執業級別、專業技術職務等信息；

（三）參保人員及醫療救助對象的姓名、身份證號、社會保障卡號、家庭住址及工作單位等信息；

（四） 應當記入信用檔案的其他基礎信息。

第八條醫保信用主體的正面信息包括以下內容：

（一）各級人民政府及其部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織授予的表彰、獎勵的；

（二）積極參與各級醫保行政部門組織的檢查活動、調研活動、課題研究，較好完成交辦任務，并受到通報表揚的；

（三）制止或舉報醫保違法違規行為，醫保主管部門查處屬實的；

（四） 應當記入信用檔案的其他正面信息。

第九條醫保信用主體的負面信息包括以下內容：

（一） 定點醫藥機構

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

7.未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

8.未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

9.未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

10.未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

11.未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

12.除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

13.拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況；

14.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

15.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

16.虛構醫藥服務項目；

17.其他造成醫療保障基金損失，依法應當記入醫保信用主體信用檔案的行為。

（二）協議管理醫（藥）師、護士

1.未經親自診查、調查，簽署醫療文書或未按規定規范書寫醫療文書的；

2.違反醫保目錄藥品限定支付范圍用藥的；

3.推諉、拒收醫保參保人員，主觀故意安排參保人員提前或延期出院的；

4.對參保病人服務態度差被參保人員或其家屬投訴的；

5.違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查的；

6. 串換藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄，把不應支付的費用納入支付范圍，造成醫療保障基金損失的；

7.未按照醫療價格的規定和標準，分解收費、重復收費、超標準收費、自立項目收費的；

8.不遵守慢性病、特殊病、特藥等政策規定，造成醫療保障基金損失的；

9.為參保人提供超出醫療機構等級或者執業范圍的醫療服務的；

10.不按規定參加醫療保障部門或定點醫療機構舉辦的醫療保障政策、業務培訓的；

11.拒絕、阻撓醫療保障部門開展監督檢查的；

12.使用醫保自費項目、藥品或者超過醫保限定費用標準的醫用耗材，未向患者本人或其親屬履行告知義務的；

13.偽造、變造票據處方騙取醫療保障基金支出，或倒賣基本醫療保險藥品和耗材的；

14.核實患者身份不到位導致冒名住院造成醫療保障基金損失的；

15.故意向醫療保障行政部門報告虛假信息，導致醫療保障基金較大損失的；

16.對其他組織或人員欺詐騙取醫療保障基金行為知情不報、隱瞞包庇的；

17.為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務，導致醫療保障基金不合理支出的；

18.組織、教唆他人騙取醫療保障基金支出，造成惡劣社會影響的；

19.其他造成醫療保障基金損失，依法應當記入醫保信用主體信用檔案的行為。

（三）參保人員及醫療救助對象

1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復享受醫療保障待遇；

3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；

4.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；

5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；

6.其他造成醫療保障基金損失，依法應當記入醫保信用主體信用檔案的行為。

（四）國家、省和本市地方性法規規定的其他失信行為。

第十條市、縣（區）醫療保障行政部門動態采集醫保信用主體信用信息。市醫療保障部門直接辦理的案件，在辦結后1個月內，將相關信息材料移送所屬縣（區）。

第三章信用承諾、核查、評價

第十一條醫藥機構在申報醫保定點時，須進行信用核查，并均要作出書面信用承諾，如發現有其他領域失信行為的，將采取以下措施：

（一）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入聯合懲戒失信人名單的，不予受理定點申請。

（二）具有一般失信行為或者嚴重失信行為的，在簽訂定點協議后，需參加專項誠信教育培訓，相關人員培訓合格并書面作出信用承諾后，開通醫保相關業務。

（三）具有一般失信行為或者嚴重失信行為的，在簽訂定點協議后，列為重點監管對象，增加日常監督檢查頻次。

第十二條醫療保障基金信用評定分為A級、B級、C級三個等級。具體按照《宿遷市醫療保障基金信用評分標準》（以下簡稱《信用評分標準》，詳見附件），動態評分后進行等級認定。醫保信用主體在一次評定中存在多種失信情形的，擇重進行認定。如認定標準與上級醫療保障行政部門相關認定標準存在不一致的，以上級醫療保障行政部門認定標準為準。

第十三條醫療保障行政部門對醫保信用主體采取分類管理和信用記分的辦法，對定點醫療機構、定點零售藥店、協議管理醫（藥）師和護士、參保人員和醫療救助對象等四類信用主體，自然年度信用對象基準分為100分。

分別明確誠信加分情形和失信扣分情形（相關情形詳見附件）：誠信加分情形，每有1次加3分；失信扣分情形中分為每有1次分別扣3分（I類）、扣10分（II類）、扣30分（III類）的三檔情形，其中單次扣3分的情形，在1年內出現第兩次或第兩種的，單次扣6分，出現第三次或第三種的，單次扣9分，并以此類推。誠信加分可以與單次扣3分的情形扣分相抵銷，不得與單次扣10分或單次扣30分情形的扣分相抵銷。加分不設上限，基準分扣完為止。

第十四條市、縣（區）醫療保障行政部門依據收集的醫保信用主體信用信息和評分，開展信用等級認定：

（一）“A級”按年度認定，定點醫藥機構、協議管理醫（藥）師、護士、參保人員申報后，經核查誠信加分情況，又無失信行為的予以認定，同時結合失信行為認定情況實行動態管理。

（二）“B級”即時認定，失信扣分達10分及以上，并在30分以下的（含30分），即認定為“B級”。

（三）“C級”即時認定，失信扣分達30分及以上即認定為“C級”。

市、縣（區）醫療保障部門對各醫保信用主體的失信行為，經調查核實后，在行政處罰決定書或協議處理決定書作出后7個工作日內完成失信扣分和信用等級認定工作，“B級”的報送同級公共信用信息系統，“C級”的開展書面送達告知程序。各縣區要同時上報市局備案。

第十五條對各醫保信用主體進行信用認定，需具備以下材料。

（一）“A級”材料

1.醫保誠實守信單位（個人）申報表；

2.醫保信用主體信用認定表；

3.其他構成信用認定條件的證明材料。

（二）“B級”、“C級”材料

1.醫保信用主體信用認定表；

2.相關違法違規行為調查材料；

3.申訴期內是否提出行政復議或訴訟說明材料；

4.其他構成信用認定條件的證明材料。

第四章守信激勵和失信懲戒

第十六條醫療保障行政部門按照國家有關規定實行守信激勵和失信懲戒機制。

第十七條對于認定為“誠實守信”的單位或個人，根據評定程序列入醫療保障“紅名單”，醫療保障行政部門可以給予以下激勵：

（一）申請辦理醫療保障業務時，給予優先辦理；

（二）除有因檢查外，減少日常監督檢查頻次；

（三）作為年度醫療保障行政部門評先評優的重要依據。

第十八條對于認定為“B級”的單位或個人，醫療保障行政部門可以給予以下懲戒：

（一）對相關定點醫藥機構進行信用提醒、約談，督促其停止失信行為并進行整改；

（二）將相關定點醫藥機構列為一般監管對象，適當增加日常監督檢查頻次；

（三）不予結算相關協議醫（藥）師、護士的醫保費用，中止其提供醫保服務3個月至1年；

（四）法律法規規定的其他懲戒方式。

第十九條對于認定為“C級”的單位或個人，醫療保障行政部門可以給予以下懲戒：

（一）定期向社會公示；

（二）未被解除協議的，將相關定點醫藥機構列為重點監管對象，增加日常監督檢查頻次；

（三）未被解除協議的，按協議約定扣減相關定點醫療機構當年度醫保結算總額，維持或降低下一年度其總額控制指標；

（四）報送相關部門，實施聯合懲戒；

（五）不予結算相關協議醫（藥）師、護士的醫保費用，中止其提供醫保服務1年至2年；

（六）法律法規規定的其他懲戒方式。

第二十條醫療保障行政部門依據國家有關的嚴重失信主體名單認定標準和失信懲戒清單制度，依法開展嚴重失信主體名單認定，實施下列失信懲戒，包括：

（一）通過各類媒體向社會公示；

（二）解除相關定點醫藥機構的醫保服務協議；

（三）不予結算相關協議醫（藥）師、護士的醫保費用，并終止其提供醫保服務；

（四）調整相關參保人的醫療費用結算方式；

（五）法律法規規定的其他懲戒措施。

第二十一條加強醫療保障基金嚴重失信主體名單信息的共享共用。醫療保障行政部門應及時將信息上傳至省市一體化公共信用信息資源管控平臺，由信用主管部門推送至相關部門依法依規實施聯合懲戒，并通過各級醫療保障行政部門門戶網站和“信用宿遷”定期予以公示。

第五章異議處理和失信修復

第二十二條評定結果為“A級”、“B級”，直接記入誠信檔案。評定結果為“C級”的，應形成《醫保信用主體信用評定意見告知書》，應以書面送達形式告知醫保信用主體。

（一）《醫保信用主體信用評定意見告知書》在送達時，應將相關事實和理由，以及醫保信用主體的有關權利書面告知醫保信用主體。醫保信用主體要求申辯和陳述的，應當自收到告知書之日起10個工作日內向所在地醫療保障行政部門書面提交異議申請。

（二）醫療保障行政部門應當自收到異議申請之日起10個工作日內完成核查。對當事人提出的事實、理由和證據成立的，應當采納；對最終評定為C級的，應形成《醫保信用主體信用評定決定書》告知相關醫保信用主體。

（三）醫保信用主體對其信用等級無異議的，或醫療保障行政部門對醫保信用主體提出的異議經復核不予采納的，由醫療保障行政部門統一記入信用檔案。

（四）醫保信用主體對異議處理結果不服，可以依法申請行政復議或者提起訴訟。

第二十三條醫保信用主體“A級”信用信息有效期為1年，“B級”信用信息有效期為1年，“C級”信用信息有效期為3年，自《醫保信用主體信用評定決定書》送達或公示之日起計算，過期自行失效。

“B級”醫保信用主體在信用信息發布三個月后，“C級”醫保信用主體在信用信息發布六個月后，符合信用修復規定的，可按程序向市、縣（區）醫療保障行政部門提出信用修復申請。市、縣（區）醫療保障行政部門按相關規定進行信用修復并公示。

市、縣（區）醫療保障行政部門要加強信用信息歸集整理和共享，實現監管對象全生命周期信用管理，同時加強信息保密和安全管理，保障監督對象的合法權益。

第六章附則

第二十四條本辦法適用于醫療保障信用信息歸集、確認、發布等。

第二十五條本辦法由宿遷市醫療保障局、宿遷市社會信用體系建設領導小組辦公室負責解釋。

第二十六條本辦法自發布之日起30日后施行，《宿遷市醫療保障基金信用管理暫行辦法》即行廢止。

（規1號）關于印發《宿遷市醫療保障基金信用管理辦法》的通知